施設の方お問い合わせ

ご入力

施設様からのプロジェクト参加についてや資料請求、お問い合わせは以下のフォームに必要事項をご入力の上、 お気軽にご連絡ください。
商品のご購入をご希望の方ですでに弊社とお取引がある施設様は、代理店様にご注文ください。


は必須入力です。

施設名
ご担当者名
メールアドレス
ご住所
電話番号
お問合せ項目 (複数選択可) プロジェクト参加や商品のご購入について  プロジェクトについて  資料請求 
その他お問い合わせ
お問い合わせ内容
ご提供いただく個人情報の取り扱いについて 個人情報の取り扱いについて同意します
【個人情報の取り扱いについてはこちら】

日本対がん協会 この活動の売上の一部は、
日本対がん協会の「ほほえみ基金」と日本赤十字社に寄付されます